医师查房后指示：1、首次及入院记录书写及时规范。2、患者因“右侧腰腹部疼痛3天”入院，入院症见：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右输尿管走行区压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区叩痛，膀胱不充盈，未触及，肠鸣音正常。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。3、中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而致本病。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，证属。4、入院诊断：中医诊断：石淋()；西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。中西医诊断准确。5、鉴别诊断：中医与“热淋”、“胆胀”，西医与“胆囊炎”、“急性阑尾炎”鉴别合理。6、中医治法：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减，西医抗炎、解痉止痛、改善微循环等对症支持治疗合理。7、嘱完善相关辅助检查，今日治疗同前。具体药物如下：车前子12g 泽泻10g 萹蓄10g 滑石15g 淡竹叶10g 山栀子12g 瞿麦10g 生甘草8g 金钱草20g 海金砂30g 鸡内金12g 木通10g水煎服，方中滑石、木通清热利水通淋为君药，萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金砂清热利水通淋、利尿排石为臣，山栀子通利水道为佐，生甘草调和诸药。
